国新健康:2023年年度报告摘要

证券代码：000503 证券简称：国新健康 公告编号：2024-19
国新健康保障服务集团股份有限公司 2023 年年度报告摘要一、重要提示
本年度报告摘要来自年度报告全文，为全面了解本公司的经营成果、财务状况及未来发展规划，投资者应当到证监会指
定媒体仔细阅读年度报告全文。
所有董事均已出席了审议本报告的董事会会议。
非标准审计意见提示
□适用 不适用
董事会审议的报告期利润分配预案或公积金转增股本预案
□适用 不适用
公司计划不派发现金红利，不送红股，不以公积金转增股本。
董事会决议通过的本报告期优先股利润分配预案
□适用 不适用
二、公司基本情况
1、公司简介
股票简称 国新健康 股票代码 000503
股票上市交易所 深圳证券交易所
联系人和联系方式 董事会秘书 证券事务代表
姓名 刘新星 王垚
办公地址 北京市朝阳区西坝河西里甲 18 号 北京市朝阳区西坝河西里甲 18 号
传真 010-57825300 010-57825300
电话 010-57825201 010-57825201
电子信箱 IR@CRHMS.CN IR@CRHMS.CN
2、报告期主要业务或产品简介
公司主营业务
报告期内，公司紧紧围绕“健康中国”国家战略及“三医联动”改革总体要求，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，聚焦医保基金综合管理服务、医院运营管理与医疗质量监管服务、药械监管服务三大业务方向，不断推动机制创新，深入挖掘数据价值，积极开展投资合作，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，致力于成为数字医保领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，成为一流的医疗健康保障服务公司。
公司主营业务分为数字医保、数字医疗、数字医药和健康服务四大板块，各业务板块的主要产品及用途如下：
（一）数字医保
公司数字医保业务主要面向各级医疗保障部门，围绕医保支付方式改革和医保基金综合监管，提供医保基金从支付、监管到评价的标准化、智能化、一体化的信息化支撑体系和服务体系，涵盖医保支付方式改革的全流程管理以及对医保多元复合式付费制度下的多维度综合监管体系。
1.医保精准支付第三方服务

按照国家医疗保障工作要求，结合医保支付方式改革的实际工作需要，公司通过开展医保支付方式管理系统建设和提供第三方服务，支撑医保支付方式改革工作，推动实现医保精准支付，发挥医保支付的杠杆作用，有效引导医疗机构合理诊疗，不断提高医保基金使用效率，促进医疗卫生资源的有效利用，提高公众对基本医疗卫生服务的受益度。
（1）疾病诊断分组（DRG）付费服务
公司长期深耕于医保业务领域，在全国较早完成医保基金分配从数量付费向质量付费的支付方式改革尝试。根据国家版 CHS-DRG 分组体系，结合公司多年行业经验积累及信息技术，疾病诊断分组付费服务以病案信息采集、DRG 分组、结算等信息化系统建设与数据清洗标化、数据统计分析等数据服务为抓手，通过大数据测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对定点医疗机构进行预先支付，助力各地实现“总额预付（PPS）、年终结算、结余留用、超支自负（或共担）”的激励约束机制，紧密贴近医保经办工作需求，进一步提升医保基金使用效能，持续创造良好的社会效益和经济效益。
（2）大数据病种分值（DIP）付费服务
公司结合国家和行业标准，依托完整的医保、医疗、医药专业知识体系，运用人工智能、大数据等技术手段，利用真实、全量病案/医保结算清单数据客观还原病种全貌，合理形成符合本地实际的病种库，并根据实际情况动态调整，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，客观地拟合成本、测算定价，支撑医保与医疗机构按 DIP 结算，进一步提高医疗服务透明度，引导医院提升运营管理水平，提高医保基金使用效率，有效支撑医保支付方式改革目标的实现。
（3）APG 点数法付费服务
公司探索创新门诊支付方式改革精细化复合式解决方案，根据国内门诊特色，以预付制支付方案为基础，创新性与人头预付制度相结合，形成模块化的门诊 APG 支付方案，实现对多样化的门诊就医结算的全覆盖管理。APG 付费与家庭医生签约、医共体建设等政策紧密衔接，加上住院按 DRG/DIP 付费，可实现医保基金支付全方位、全链条管理，有效发挥医保支付作用，促进三医联动、分级诊疗的实施。
2.医保大数据智能监控服务
公司顺应国家深化医疗保障制度改革需求，按照各级医保局基金监管工作要求，通过建立智能审核、大数据反欺诈系统等大数据智能监控体系作为日常监管工作的工具，并以第三方服务的方式协助医保管理部门开展医保基金综合监管，运用大数据分析及应用为基金监管工作提供支持，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，并能有效适应“互联网+医疗”等新服务模式发展需要，实现线上线下一体化监控。
（1）智能审核服务
公司在传统基于结算数据监管的基础上，积极引入生物识别、影像分析、卫生统计、大数据分析和人工智能等技术，在国家医保局信息平台基础上，通过审核引擎，结合医学药学临床知识库，依据数字化的审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准、规范、逐单、逐项的自动审核，以智能化助推医保基金精细化管理，为医保基金安全运行保驾护航。
（2）大数据反欺诈
公司结合国家和行业标准，基于海量医保结算、审核和行为数据分析结果，构建了低标准入院等欺诈风险识别模型，广泛覆盖目前已知的风险行为或场景。在医保基金监管领域创新性的提出了风险场景、风险指数、风险指标、风险分布等概念。对定点医药机构、医保医师、参保人等风险行为进行识别与风险预测，明确欺诈风险打击重点，同时，进一步提升医保大数据反欺诈监管的服务能力，构筑“点、线、面”全方位覆盖的立体医保智能监控体系的防火墙，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，助力各地医保部门严厉打击欺诈骗保行为。
（3）信用评价
基于对社会信用体系、医疗保障监管领域政策及制度的深入研究和理解，国新健康融入智能审核领域核心优势，创新性引入大数据征信理念和评价能力，逐步建立起以信用监管制度为指引，以信用信息归集为基础，以医疗保障监管应用为保障，以信用评价指标与模型为手段的医保信用监管体系。通过创新信用监管应用，打通信用信息归集、数据治理、信用评价、信用应用、信用修复等全流程各环节，形成“守信激励，失信惩戒”的医保信用差异化监管机制。将医保监管从单一的“事后”监管，向“事前”承诺、“事中”管控、“事后”奖惩方向延伸，营造对医保相关信用主体具有有效约束力的监管环境，夯实医保监管长效机制。
（4）医保稽核管理

公司医保基金稽核管理系统对医保业务的日常运行过程进行稽查核实，提供问题管理、稽核案件管理、专家库管理、专项检查管理等功能，满足稽核人员日常对于稽核疑点登记、立案、调查、结论、传达、处理和处罚等业务的信息化需要，协助各地医保部门更好的监管不合理医疗费用支出，保障医保基金安全。
（5）飞行检查
公司作为第三方专业服务提供方，按照各级医保局的统一组织和分工，按照医保部门开展打击欺诈骗保医疗保障基金飞行检查工作要求，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，提供专业人员和技术支撑的医疗保障基金飞行检查工作。公司基于专业能力及行业沉淀，创新总结出一套飞检业务操作服务规范，并研发了具有自主知识产权的“飞检鹰眼系统”，该系统在为各级医保局提供飞检服务中发挥了重要作用。
3.医保信息化服务
按照国家医疗保障局相关技术规范的要求，在国家医保局发布版本的基础上，融合国新健康多年在医保行业的经验积累，基于不同地区的需求差异，满足各地包括医保智能监管、支付方式管理在内的多品类系统建设需求，提升医保治理体系和治理能力现代化水平。
（二）数字医疗
按照服务对象划分，公司数字医疗业务一方面面向各级医疗卫生管理部门，向其提供区域医疗服务质量监管服务；另一方面面向各类医疗机构，在医保复合付费改革政策背景下，向其提供大数据医疗质量与运营管控解决方案。
1.区域医疗服务质量监管服务
区域医疗服务质量监管服务构建区域统一的卫健药品、医用耗材、诊疗项目、诊断的编码标准体系，针对医疗服务行为、医药费用精细化监管的需求，通过实时、专业、精准、高效的监控，专业评价区域内各医院、各专业科室、临床医生的服务质量，约束医疗机构的不合理医疗服务行为，对不良执业行为实现 “科技+制度”的有效遏制，解决医疗机构“大检查”、“大处方”的问题，同时辅助卫健部门科学决策，促进区域医疗服务质量的提升。
2.医院大数据医疗运营管控服务
公司依托多年医保管理专业服务经验，结合医院医疗服务与运营管理存在的痛点及实际需求，为医院用户构建适用于复合付费改革政策条件下实现医院收益、成本、服务、质量的均衡精细化管理方案，助力医院有效提升病案首页数据质量，实时动态管控风险医疗行为和在院患者智能分组或病种分值测算以及多维度对病组（种）结算差额与医疗效果进行评价，在保证医疗质量的前提下，合理优化医疗成本，帮助医院获得良好的经济与社会效益，支撑医院精细化管理水平提升。
（1）医院诊间辅助服务
医院诊间辅助服务主要面向医疗机构，在其向医保经办机构上传信息前进行有效的专业审核。在医保费用发生前，医院诊间辅助系统根据参保人的既往就医情况、医保支付政策和相关审核规则等因素，对医生处方进行实时审核和事前提醒，能够有效辅助医院规范诊疗行为，实现院内事前风险防控，提高院内精准管理效果和科学管理水平。
（2）DRG/DIP 分组智能检测预警系统
DRG/DIP 分组智能检测预警系统是公司依托于多年、多地区第三方专业服务经验、数据应用服务经验、政策解决方
案咨询能力，从医保多元化复合付费方式改革政策需求及卫健委 DRG/DIP 绩效管理政策要求出发，结合 DRG/DIP 付费政策实践过程中医疗机构的需求，为医院用户构建的数据化、标准化、智能化、信息化的智能管理支持工具。 DRG/DIP 分组智能检测预警系统能够帮助医疗机构实现诊间 DRG/DIP 分组管理和风险预测、实时动态费用监控、及时科学的成本管理，并对可能发生的违规诊疗行为进行大数据预警，有效达成院内精细化管理、临床路径管理、运营质量管理的协同，提升医院运营管控效率。
（3）DRG/DIP/APG 医